DETAIL DES FORMALITES MEDICALES ET FINANCIERES APPLICABLES A LA SOUSCRIPTION |
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| Capitaux Décès jusqu'à |
- de 36 ans | de 36 à 43 ans | de 44 à 55 ans | de 56 à 64 ans | |
| 50 000 | DBS (ou à défaut et si l'assuré ne peut souscrire à la DBS => QES) | ||||
| 75 000 | DBS (ou à défaut et si l'assuré ne peut souscrire à la DBS => QES) | QMS | QES | ||
| 100 000 | DBS (ou à défaut et si l'assuré ne peut souscrire à la DBS => QES) | QES | QES + BIO | ||
| 114 000 | QMS | QES | QES+BIO | ||
| 152 000 | QES | QES+BIO |
QES+RM+BIO |
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| 225 000 | QES+ BIO + TN (pour les non-fumeurs) |
QES+RM+BIO + TN (pour les non fumeurs) |
QES+RM+BIO+CARDIO+ TN |
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| 300 000 | QES+RM+BIO + RFC + TN (pour les non-fumeurs) |
QES+RM+BIO+CARDIO+RFC+ TN |
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| 380 000 | QES+RM+BIO+CARDIO+RFC + TN (pour les non-fumeurs) | ||||
| 1 000 000 | DVP | ||||
| Niveau de souscription | Formalités Médicales et Financières | ||
| DBS |
Déclaration de Bonne Santé
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| DNF | Déclaration de non fumeur Je déclare sur l’honneur ne pas fumer ou avoir arrêté de fumer depuis au moins 24 mois à compter de la date de signature de la présente demande d'adhésion sans que cet arrêt m'ait été expressément demandé par le corps médical |
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| QMS | Questionnaire Médical Simplifié : questionnaire de santé obligatoire (6 questions) |
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| QES | Questionnaire Etat de Santé | ||
| RM | Un examen clinique (pour établir le rapport médical confidentiel) y compris analyse d’urine sur bandelettes |
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| BIO | Des analyses biologiques avec bilan viral (hémogramme, glycémie, cholestérol, cholestérol HDL, triglycérides, transaminases, gamma GT, vitesse de sédimentation globulaire, uricémie, créatinines, Ag Hbs, sérologie HCV, sérologie HIV) |
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| TN | Test Nicotinique | ||
| CARDIO | Un bilan cardiologique (E.C.G. de repos + compte rendu d’examen cardiovasculaire) |
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| RT | Une radiographie du thorax | ||
| ECBU | Examen CytoBactériologique des Urines | ||
| RFC | Rapport Financier Confidentiel |
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| DVP | Tarification sur mesure au cas par cas | ||