Assurance Décès - ECA PREVOLIA
Fiche technique du Produit
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(pour les non-fumeurs)
Date et signature de l'assuré : "
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Assurance Décès - ECA PREVOLIA |
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Fiche technique du Produit |
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Sélection des risques | ||||||||
| tableau de sélection des risques | Les formalités s'appliquent selon l'âge et le capital souscrit tel que défini ci-dessous : | ||||||||
| capitaux décès jusqu'à : | - de 36 ans | de 36 à 43 ans | de 44 à 55 ans | de 56 à 65 ans | |||||
| 50 000€ | DBS | ||||||||
| 75 000 € | DBS | QMS | QES | ||||||
| 100 000 € | QES | QES+BIO | |||||||
| 152 000€ | QES | QES+BIO | QES+RM+BIO | ||||||
| 225 000€ | QES+ BIO + TN (pour les non-fumeurs) | QES+RM+BIO+TN (pour les non-fumeurs) |
QES+RM+BIO+CARDIO + TN( pour les non-fumeurs) | ||||||
| 300 000€ | QES+RM+BIO + RFC + TN (pour les non-fumeurs) | QES+RM+BIO+CARDIO+RFC+ TN (pour les non-fumeurs) | |||||||
| 380 000€ | QES+RM+BIO+CARDIO+RFC + TN (pour les non-fumeurs) | ||||||||
| 700 000€ | DVP | ||||||||
| Pour les adhésions avec niveau "DBS" | Si l'assuré ne peut souscrire à la DBS => il devra compléter un QES | ||||||||
| Détail des formalités médicales et financières applicables à l’adhésion : | Niveau de souscription | Formalités Médicales et Financières | |||||||
| DBS | Déclaration de Bonne Santé (voir texte ci-dessous) | ||||||||
| DNF | Déclaration de non fumeur (voir texte ci-dessous) | ||||||||
| QMS | Questionnaire Médical Simplifié | ||||||||
| QES | Questionnaire Etat de Santé | ||||||||
| RM | Rapport médical à compléter par un médecin examinateur après examen clinique de l'assuré et avec analyse d'urine sur bandelettes | ||||||||
| TN | Test de nicotine (pour les non-fumeurs) | ||||||||
| BIO | Examen de sang : hémogramme, glycémie, cholestérol, cholestérol HDL, triglycérides, transaminases, Gamma GT, test VIH, Antigène HBS, sérologie de l'hépatite C, vitesse de sédimentation globulaire, uricémie, créatinine | ||||||||
| CARDIO | Rapport détaillé sur l'état cardio-vasculaire + examen cardiologique (ECG et compte rendu) | ||||||||
| RFC | Rapport financier confidentiel | ||||||||
| DVP | Tarification sur mesure au cas par cas : consultation du Service Sélection des Risques de Svie | ||||||||
| Contraintes d'adhésion liées à la sélection | Compte tenu des différents niveaux de sélection ==> nécessité de demandes d'adhésions distinctes pour ce produit selon l'age et le montant des capitaux assurés | ||||||||
| Pour un capital =< 50 000€ : Quelque soit l'age ==> une demande d'adhésion avec DBS | |||||||||
| Pour un capital =< 75 000€ et age =< 44ans, de même que pour capital =< 100k€ et age < 36 ans ==> une demande d'adhésion avec DBS | |||||||||
| Pour un capital > 75 000e et age > 44ans ==> une demande d'adhésion avec QMS(et/ou QES) | |||||||||
| ATTENTION | Toutes les demandes d'adhésion devront comporter la "déclaration spécifique non fumeur" (y compris celle avec DBS) | ||||||||
| Déclaration de bonne santé | "Je déclare sur l’honneur ne pas être actuellement en arrêt de travail ou en état d’invalidité, ne pas avoir eu de maladie ou des séquelles d’accident | ||||||||
| ayant nécessité une hospitalisation, un traitement, une surveillance médicale ou un arrêt de travail de plus de trois semaines au cours des cinq | |||||||||
| dernières années, ne pas être informé de la nécessité de subir une intervention chirurgicale ou des examens médicaux dans les six prochains mois." | |||||||||
| A : …………………….. Le ……………………….. Signature de l'assuré(e) | |||||||||
| (précédée de la mention "lu et approuvé") | |||||||||
| Déclaration spécifique Non Fumeur | La demande d'adhésion devra prévoir le texte de déclaration de "non-fumeur" ci-dessous : | ||||||||
| - Déclaration de Non Fumeur: "Je déclare sur l'honneur ne pas fumer ou avoir arrêté de fumer depuis au moins 24 mois à compter de la date de signature de la présente demande d'adhésion sans que cet arrêt m'ait été expressément demandé par le corps médical. Date et signature de l'assuré : " |
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| Le Questionnaire de santé obligatoire (QMS) devra être complété concernant les interrogations relatives aux F/NF | |||||||||
| Le Questionnaire simplifié : | - Il correspond à la 1ère partie du questionnaire de santé obligatoire (questionnaire 5 questions) du produit "Gérant Majoritaire" | ||||||||
| Le Questionnaire médical : | - Il correspond à la 2ème partie du questionnaire de santé obligatoire (questionnaire médical de 15 questions). | ||||||||
| Particularités | --> limiter la souscription de ce contrat à une seule adhésion sur la tête d'un même assuré | ||||||||
| Une clause "Adhésions multiples" sera intégrée aux CG prévoyant que : "En aucun cas, l'assuré ne peut être garanti simultanément par plusieurs | |||||||||
| adhésions souscrites au produit "Tempo DC". Si cela était, l'engagement de l'assureur serait en tout état de cause limité à la première souscription". | |||||||||
| Formalités à l'adhésion - Cas particuliers | |||||||||
| Modification des garanties d'un contrat | |||||||||
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En cours de vie, une adhésion peut faire l'objet de diverses modifications : | ||||||||
| Procédure : | En cas de réduction du montant assuré | ||||||||
| => aucune procédure médicale | |||||||||
| En cas d'augmentation du montant de la garantie souscrite | |||||||||
| => L'assuré devra se soumettre à une sélection médicale classique (voir tableau des formalités à l'adhésion) | |||||||||