DETAIL DES FORMALITES MEDICALES ET FINANCIERES APPLICABLES A LA SOUSCRIPTION

Les formalités s’appliquent selon l’âge et le capital souscrit tel que défini ci-dessous :
 
Capitaux
Décès jusqu'à		 - de 36 ans de 36 à 43 ans de 44 à 55 ans de 56 à 64 ans
50 000€ DBS (ou à défaut et si l'assuré ne peut souscrire à la DBS => QES)
75 000 € DBS (ou à défaut et si l'assuré ne peut souscrire à la DBS => QES) QMS QES
100 000 € DBS (ou à défaut et si l'assuré ne peut souscrire à la DBS => QES) QES QES + BIO
114 000€ QMS QES QES+BIO
152 000€ QES QES+BIO

QES+RM+BIO

225 000€ QES+ BIO + TN
(pour les non-fumeurs) 		QES+RM+BIO + TN
(pour les non fumeurs)

QES+RM+BIO+CARDIO+ TN
(pour les non-fumeurs)

300 000€ QES+RM+BIO + RFC + TN
(pour les non-fumeurs)

QES+RM+BIO+CARDIO+RFC+ TN
(pour les non-fumeurs)

380 000€ QES+RM+BIO+CARDIO+RFC + TN (pour les non-fumeurs)
1 000 000€ DVP

Niveau de souscription Formalités Médicales et Financières
DBS  

Déclaration de Bonne Santé
Je déclare sur l’honneur

  • ne pas être actuellement en arrêt de travail ou en état d’invalidité,
  • ne pas avoir eu de maladie ou des séquelles d’accident ayant nécessité une hospitalisation, un traitement, une surveillance médicale ou un arrêt de travail de plus de trois semaines au cours des cinq dernières années,
  • ne pas être informé de la nécessité de subir une intervention chirurgicale ou des examens médicaux dans les six prochains mois.  
DNF  

Déclaration de non fumeur

Je déclare sur l’honneur ne pas fumer ou avoir arrêté de fumer depuis au moins 24 mois à compter de la date de signature de la présente demande d'adhésion sans que cet arrêt m'ait été expressément demandé par le corps médical

QMS  

Questionnaire Médical Simplifié : questionnaire de santé obligatoire (6 questions)

QES   Questionnaire Etat de Santé
RM   
Un examen clinique (pour établir le rapport médical confidentiel) y compris analyse d’urine sur bandelettes
BIO  
Des analyses biologiques avec bilan viral (hémogramme, glycémie, cholestérol, cholestérol HDL, triglycérides, transaminases, gamma GT, vitesse de sédimentation globulaire, uricémie, créatinines, Ag Hbs, sérologie HCV, sérologie HIV)
TN   Test Nicotinique
CARDIO  
Un bilan cardiologique (E.C.G. de repos + compte rendu d’examen cardiovasculaire)
RT   Une radiographie du thorax
ECBU   Examen CytoBactériologique des Urines
RFC  

Rapport Financier Confidentiel

DVP   Tarification sur mesure au cas par cas