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et les différentes options sans engagement.
Afin de vous proposer l'offre la mieux adaptée à votre situation, merci de compléter le formulaire ci-dessous
en vous munissant de votre carte grise, relevé d'informations et permis de conduire.

Avec ECA-Assurances, bénéficiez de 2 mois offerts

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d'une garantie tous risques d'un contrat
Assurance Auto ECA-Assurances, 2 mois
seront offerts les 11^ème et 12^ème mois
de contrat. sur votre assurance Auto !

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VOUS

Civilité *
Nom *		Prénom *
Souscription de 23 à 70 ans. Date de naissance *
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Code Postal *		Ville *
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E-mail *	Sera mon identifiant pour Mon Espace.
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LE CONDUCTEUR PRINCIPAL

Date d'obtention du permis *

Vous trouverez la date d'obtention de votre permis de conduire sur ce même document.

A-t-il été suspendu, annulé ou retiré plus de 30 jours au cours des 5 dernières années, notamment pour alcoolémie, usage de stupéfiant ou délit de fuite ?*

Oui

Non

Vous êtes assuré depuis *

Plus de 24 mois

24 mois ou moins

Jamais

Avez-vous été résilié par un autre assureur ? *

Oui

Non

Quel est votre coefficient Bonus/Malus à la dernière échéance ? *

o Le Bonus/Malus appelé également coefficient de réduction/majoration est calculé en fonction de vos antécédents d'assurance.
o Il figure sur votre dernier avis d'échéance envoyé par votre assureur.
o Pour modifier le coefficient, déplacez le curseur.
o Si vous avez obtenu votre permis de conduire depuis moins d'un an ou si vous n'avez jamais été assuré, laissez le curseur sur 1.

Avez-vous eu un ou des sinistre(s) dont vol(s) au cours des 36 derniers mois ? *

Oui

Non

VOTRE VEHICULE


Marque *		Modèle *
Energie *		o Sur les anciennes cartes grises, vous trouverez la puissance fiscale ou puissance administrative de votre véhicule sur le deuxième volet de votre carte grise à la rubrique « PUISS ». o Sur les nouvelles cartes grises, vous trouverez cette même information à la rubrique P.6 » Chevaux fiscaux *
Date de 1ère mise en circulation * o La date de première mise en circulation est indiquée en haut à droite de votre carte grise rubrique B. o Si vous souhaitez acheter une voiture neuve, notez la date de livraison. Si vous ne la connaissez pas, indiquez la date du jour. o En cas d'achat d'un véhicule d'occasion, renseignez-vous auprès du vendeur du véhicule si vous ne possédez pas encore la carte grise.		Pas de voiture : Merci de vérifier La date de 1ère mise en circulation la date de 1ère mise en circulation ne peut pas être supérieure à la date d'aujourdhui