ANNEE D'ASSURANCE

ASSURE

Personne physique, assujettie au régime de la Sécurité Sociale , de la Mutualité Sociale Agricole ou des Travailleurs Non Salariés non Exploitants Agricoles, sur la tête de laquelle repose le risque, et dont le nom figure au contrat.

BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SECURITE SOCIALE :

C'est le tarif fixé par la Sécurité Sociale pour calculer le remboursement des honoraires et soins dispensés par les praticiens et auxiliaires médicaux soumis à une convention nationale.
Par exemple, la consultation chez un médecin généraliste respectant le tarif de convention (secteur 1) coûte 20 € . La Sécurité Sociale prend en charge 70% de ce tarif, soit 14 € (dont 1 € déduit au titre de la participation forfaitaire sous réserve du respect du parcours de soins). Pour une mutuelle qui vous garantie à 100%, elle prend en charge la partie restante à hauteur de 100% soit 30%, ce qui correspond
à 6 €.

Conjoint, concubin, enfant figurant comme ayant droit sur la carte d'affiliation de l'Assuré à son Régime Obligatoire. Ces personnes peuvent profiter des mêmes avantages que l'Assuré dès son adhésion. Leur nom figure également sur le certificat d'adhésion.
En cours de contrat, l'adjonction de nouveaux bénéficiaires est faite pour une durée minimum de 12 mois, toute sortie volontaire ne pouvant être effectuée qu'à l'échéance principale.
Les enfants jusqu'à 25 ans pourront continuer à bénéficier du contrat de leurs parents. Il leur sera appliqué un tarif correspondant à leur âge conformément à l'article 11. La « qualité » d'enfant qui pouvait entraîner la diminution ou la gratuité de leur cotisation, et/ou de celle de leurs frères et sœurs, est perdue dés lors que l'enfant a son numéro de Sécurité sociale propre ou atteint ses 20 ans dans l'année en cours.

CARTE VITALE 

Carte familiale dotée d'un microprocesseur destinée à remplacer définitivement la carte d'assuré social papier. Elle peut être utilisée chez tous les professionnels de santé libéraux, sous réserve de leur informatisation et ce pour chaque acte ou prescription susceptible d'être remboursé. A défaut d'informatisation ou pour tout autre impossibilité (oubli, perte, besoin simultané...), le médecin établit une feuille de soin papier.

CONDITIONS GENERALES 

Dispositions contractuelles (durée, garanties, exclusions, résiliation,...) qui régissent de manière identique les relations de l'assureur avec les assurés pour le même produit d'assurance. Ces Conditions Générales constituent avec les Conditions Particulières et les annexes le contrat d'assurance spécifique à chaque assuré.

CONDITIONS PARTICULIERES 

Conditions spécifiques à chaque client. Elles récapitulent les garanties que le client a choisie ainsi que son numéro d'adhésion.

Ensemble des documents juridiques qui sont remis au souscripteur : Conditions Générales, Conditions Particulières, Annexes.

COTISATION 

Montant du à l'assureur en contrepartie de la garantie (ou couverture) du risque assuré.

DATE D'EFFET DU CONTRAT 

Date à partir de laquelle les garanties du contrat d'assurance vont s'appliquer. Cette date ne doit pas être confondue avec la date d'échéance et la date anniversaire du contrat.

DELAI D'ATTENTE OU STAGE

Période décomptée entre la date de prise d'effet et celle d'entrée en vigueur de la ou des garanties concernées

DEPASSEMENT D'HONORAIRES 

Différence entre le montant des honoraires du professionnel de santé et le tarif de base de remboursement de la Sécurité Sociale (tarif de responsabilité).

DUREE DU CONTRAT 

Durée des engagements réciproques entre l'assureur (couverture du risque) et l'assuré (paiement de la cotisation). Les conditions particulières précisent la durée du contrat. Le contrat se termine à la fin de la période pour laquelle il a été souscrit, sauf si le contrat prévoit une tacite reconduction.

ECHEANCE PRINCIPALE

Date anniversaire de la prise d'effet des garanties.

EXCLUSION AUX PRESTATIONS

Evénement qui n'est pas garanti par le contrat d'assurance. Tous les contrats comportent des exclusions de garanties, elles varient d'un contrat à l'autre. Quelques exemples d'exclusions : Les maladies non prises en charge par le régime obligatoire ; la chirurgie plastique et esthétique ; etc.

EXTENTION DE GARANTIE 

Garantie ajoutée au contrat initial à la demande de l'assuré et généralement moyennant une cotisation supplémentaire.

FORFAIT 

Somme attribué par la mutuelle pour certains postes de remboursement (notamment le dentaire et l'optique).

FORFAIT JOURNALIER HOSPITALIER 

Dans le cadre d'une hospitalisation supérieure à 24 heures, prestation facturée à l'assuré par l'établissement de santé demandée à l'adhérent. Le montant au 1 er janvier 2006 était fixé à 15 € par jour. Au 1 er janvier 2007, il sera de 16 €.

FRAIS REELS 

Montant versés par le patient lors d'un dépassement d'honoraire (médecins, chirurgiens, etc.). Cela correspond aux sommes supérieures au tarif de convention, non pris en charge par le régime général.

MEDECIN CONVENTIONNE

En secteur 1 : Les tarifs appliquées par le médecin sont de 20 € pour les généralistes et de 25 € pour les spécialistes.  Les médecins qui respectent cette convention se sont engagés à appliquer ces tarifs mis en place par

Professionnel de santé qui n'adhère pas à la convention médicale définie par l'Etat et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité (voir tarif d'autorité).

MEDECIN REFERENT :

Médecin conventionné qui propose à ses patients de signer un accord pour devenir leur médecin référent. Le patient s'engage à le consulter prioritairement, en retour le médecin s'engage généralement à n'appliquer aucun dépassement d'honoraire (en fonction des soins).

NOEMIE (Norme Ouverte d'Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) :

Echanges d'informations entre les organismes d'assurance obligatoire (caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires pour simplifier les démarches administratives, accélérer le processus de remboursement, éviter des flux de documents papier (dématérialisation).

PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale ) :

Mode de calcul de remboursement s'appuyant sur les valeurs la Sécurité Sociale et de valoriser les prestations annuelles. Le PMSS est réévalué tous les 1 ers de chaque année. En 2006, le PMSS était
de 2589 €.

PRESTATION SANTE OU EN NATURE 

Remboursement total ou partiel des frais de soins (soins médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, séjour en établissement hospitalier) exposé par l'assuré.

PRIME 

Voir cotisation.

PRISE EN CHARGE 

Document émis par le régime complémentaire afin d'éviter l'avance des frais par l'assuré.

Régime Obligatoire

Régime légal de Prévoyance sociale auquel est obligatoirement affilié l'Assuré et qui est précisé au certificat d'adhésion (régime Général de Sécurité Sociale, régime des Salariés Agricoles ou Régime Obligatoire des Travailleurs Non Salariés Non Exploitants Agricoles).

RESILIATION 

L'acte par lequel l'assuré, ou l'assureur, mettent fin aux contrats qui les liens. L'assuré doit respecter un délai pour aviser l'assureur de son intention de résilier le contrat (la résiliation du contrat peut intervenir chaque année deux mois avant l'échéance principale du contrat, ce délai est précisé dans les conditions particulières). L'assuré doit informer la société d'assurances par lettre recommandée ou contre récépissé.

SOUSCRIPTEUR

C'est la personne qui signe le contrat et paie les cotisations. Le souscripteur est également appelé contractant. C'est le véritable propriétaire du contrat. Il est parfois différent de l'assuré ou du bénéficiaire.

TACITE RECONDUCTION 

TARIF D'AUTORITE 

Certains médecins n'ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale (secteur 3) et pratiquent des honoraires libres. La Sécurité Sociale calcule alors son remboursement sur la base d'un tarif très symbolique : c'est le tarif d'autorité.
Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 3) à Paris, le tarif d'autorité est de 0,61 €.

TARIF DE CONVENTION 

Désormais appelé Base de remboursement de la Sécurité Sociale.

TARIF D'AUTORITE

Tarif fixé par arrêté ministériel s'appliquant aux médecins non conventionné et servant de base aux remboursements de la caisse.

Tarif de Responsabilité

Tarif servant de base au remboursement du Régime Obligatoire et appelé aussi TARIF DE CONVENTION, dans le cas des praticiens et établissements conventionnés et TARIF D'AUTORITÉ dans le cas des praticiens et établissements non conventionnés.

Ticket Modérateur

Fraction du tarif de responsabilité laissée à la charge de l'Assuré par le Régime Obligatoire. Dans le cadre du présent contrat, le Ticket Modérateur est toujours décompté sur la base du Tarif de Convention.

TIERS PAYANT 

Système permettant à un assuré de ne pas faire l'avance des frais, la sécurité sociale réglant directement le professionnel de santé. Les mutuelles peuvent également proposer le tiers-payant sur la part qu'elles remboursent. On parle alors de dispense d'avance de frais.
Exemple : Tiers Payant Pharmaceutique
Il dispense de l'avance des frais pour l'adhérent, l'organisme assureur réglant directement le pharmacien. Le Tiers Payant Pharmaceutique est inclus dans le Service Paiement Direct et n'est valable que si une convention a été signée entre le Syndicat des Pharmaciens du département concerné et l'organisme assureur.